Integrierte Versorgung – Notwendigkeit, Definition und Stand der Praxis in Deutschland

Eine Vielzahl von Entwicklungstendenzen im Gesundheitswesen erhöht den Bedarf an einer sektorenübergreifenden, integrierten Versorgung . Dazu zählt allen voran die sich verändernde Bevölkerungsstruktur, die eine zunehmende Anzahl älterer Menschen mit sich bringt . Hinzu kommt der Anstieg chronisch und mehrfach Erkrankter . Dadurch muss sich der Fokus der Gesundheitsversorgung von der Akutversorgung hin zur chronischen Versorgung und zur Prävention chronischer (lebensstil-assoziierter) Erkrankungen verändern. Die durchschnittliche Verweildauer in Krankenhäusern hat sich seit 1992 kontinuierlich von 13,3 auf 7,3 Tage (Stand 2016; ) reduziert, was u.a. mit der Einführung von Fallpauschalen zur Abrechnung von Krankenhausleistungen im Jahr 2003 zu begründen ist. Dadurch ist es notwendig geworden, die ambulante Versorgung eher und stärker mit der stationären Versorgung zu verzahnen. Hinzu kommt, dass der Versorgungsbedarf von Patienten mit chronischen Erkrankungen komplex und oft nicht ausschließlich medizinisch determiniert ist . Darüber hinaus bevorzugt es die Mehrheit älterer Menschen, so lange wie möglich in ihrem häuslichen Umfeld wohnen zu bleiben. Aus diesen Gründen wird eine engere Abstimmung zwischen stationären, ambulanten und häuslichen Versorgungsleistungen, besser ausgerichtet am individuellen Bedarf und den Bedürfnissen der Patienten, notwendig. Der in der Vergangenheit dominante Fokus auf den professionellen Leistungserbringern muss der Patientenzentriertheit, d.h. dem stärkeren Einbeziehen der Patienten und ihrer pflegenden Angehörigen in Entscheidungsprozessen und der daraus resultierenden Verantwortung zum Selbstmanagement, weichen . Aktuelle Ergebnisse des europäischen Forschungsprojekts MANAGE CARE zeigen, dass sowohl im Bereich der Schulung von Patienten und professionellen Leistungserbringern als auch in dem Zugang zu und der Erreichbarkeit von integrierten Präventions- und Versorgungsleistungen Forschungsbedarf besteht .

Vor dem Hintergrund dieser Entwicklungen zeigt sich der Bedarf an einer integrierten Gesundheitsversorgung. Für integrierte Versorgung, im Englischen integrated care, existiert eine Fülle an Definitionen. Eine Auswahl davon ist in Tabelle 1 aufgeführt.

Tabelle 1: Definitionen von integrierter Versorgung bzw. engl. integrated care

Referenz Definition
§ 140a SGB V Besondere Versorgung, Abs. (1) „[…] eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung […]“
, S. 352 „Im Zentrum der IV [Anm.: integrierten Versorgung] steht die stärker an den individuellen Bedürfnissen der Patienten orientierte Ausrichtung der medizinischen Versorgung. Anstelle einer ‚Silo-Struktur‘, die kontinuierliche, aufeinander abgestimmte Abläufe verhindert, sollen sektorenübergreifende, ganzheitliche Therapieprozesse treten.“
, S. 1 „[…] integrated care [is] a discrete set of techniques and organisational models designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors at the funding, administrative and/or provider levels.”
zitiert nach , S. 7 „Integrated Care is a concept bringing together inputs, delivery, management and organization of services related to diagnosis, treatment, care, rehabilitation and health promotion. Integration is a means to improve the services in relation to access, quality, user satisfaction and efficiency.”
, S. 3 „Integration is a coherent set of methods and models on the funding, administrative, organisational, service delivery and clinical levels designed to create connectivity, alignment and collaboration within and between the cure and care sectors. The goal of these methods and models is to enhance quality of care and quality of life, consumer satisfaction and system efficiency for patients with complex, long term problems cutting across multiple services, providers and settings.’”
, S. 8 „Integrated healthcare delivery refers to a coherent and coordinated set of services that are planned, managed and delivered to individual service users and populations across a range of organizations and by a range of cooperating professionals and informal careers [sic!]. The essence of integrated healthcare delivery is that individuals and populations alike receive – best practice based – services they are in need of, when and where they need them for optimization of health status, and that all services are delivered in a cost-efficient way, seen from a whole system perspective.”
, S. 2 „Integrated health services: health services that are managed and delivered so that people receive a continuum of health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, disease-management, rehabilitation and palliative care services, coordinated across the different levels and sites of care within and beyond the health sector, and according to their needs throughout the life course.”
, S. 10 „Integrated care includes initiatives seeking to improve outcomes of care overcoming issues of fragmentation through linkage or co-ordination of services of providers along the continuum of care.”

Zusammenfassen lässt sich integrierte Versorgung als die patientenzentrierte, koordinierte Versorgung eines Individuums entlang des Kontinuums von Gesundheitsförderung, Krankheitsprävention, Diagnose, Behandlung, Krankheitsmanagement, Rehabilitation und Palliativmedizin über die Sektorengrenzen (ambulant und stationär) hinweg und unter Einbeziehung professioneller und informeller Leistungserbringer (z. B. pflegende Angehörige) sowie Sozialdienstleister . Ziel ist es, die Qualität, den Zugang, die Patientenzufriedenheit und die (Kosten-)Effizienz der Gesundheitsversorgung zu erhöhen . Dazu ist es notwendig, passfähige Methoden, Infrastrukturen und Organisationsmodelle auf Finanzierungs-, Verwaltungs- und Anwenderebene bereitzustellen, um die Vernetzung innerhalb und zwischen den Sektoren des Gesundheitssystems (besser) zu ermöglichen . Die Kernprinzipien integrierter Versorgung sind in Abbildung 1 zusammengefasst.

Abbildung 1: Kernprinzipien integrierter Versorgung (in Anlehnung an )

Wie in den meisten europäischen Ländern besteht der Bedarf integrierter Versorgung auch in Deutschland. Die flächendeckende Umsetzung wird jedoch durch hohe Koordinationsdefizite und Schwierigkeiten an den Schnittstellen zwischen den Sektoren gehemmt. Diese Schwachstellen identifizierte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen bereits 2009 und 2012 in seinen Sondergutachten . Der Vorschlag zur Einführung eines verbindlichen Entlassmanagements zur koordinierten Überleitung eines Patienten nach einer Krankenhausbehandlung in den ambulanten Versorgungsbereich und damit zur Verbesserung sektorenübergreifender Versorgung wurde im Oktober 2017 durch den Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement nach § 39 Abs. 1a SGB V gesetzlich festgelegt. Zum Sächsischen Krankenhaustag 2017 wurde diesbezüglich jedoch bemängelt, dass dadurch ein hoher, zusätzlicher Dokumentationsaufwand entstünde, der finanziell und personell schwer zu tragen sei. Neben der Hürde des Schnittstellenmanagements erschwert auch die sektorenbezogene Finanzierung und das Fehlen eines einheitlichen Qualitätsverständnisses  von integrierten Gesundheitsleistungen ihre Umsetzung. Den gesetzlichen Rahmen zur Finanzierung sektorenübergreifender oder interdisziplinär fachübergreifender Versorgung bildet § 140a SGB V (Besondere Versorgung). Auf dieser Basis ist beispielsweise in Sachsen, dessen demografische Sonderstellung eine sektorenübergreifende, integrierte Versorgung besonders verlangt, das SOS-Net, ein Netzwerk zur telemedizinischen Beratung für Schlaganfallpatienten, ins Leben gerufen worden. Regionale Netzwerke, wie das Gesunde Kinzigtal, sind aufgrund ihrer engen Verzahnung von Qualität, Finanzierbarkeit und Incentivierung integrierter Versorgungsleistungen besonders erfolgsversprechend . Trotz einzelner erfolgreicher Versorgungsinitiativen wird aus der Praxis heraus bemängelt, dass die Vergütungslogik nicht der Versorgungslogik folge und die gesetzliche Überregulierung ein wesentlicher Misserfolgsfaktor für zahlreiche Projekte sei .

Obwohl die deutsche Politik durch verschiedene Reformen mehr Spielraum für Leistungserbringer und Krankenversicherungen geschaffen hat, ist die Umsetzung sektorenübergreifender, integrierter Versorgungsmodelle noch begrenzt. Die Trennung von ambulantem, stationärem und Rehabilitationsbereich ist stärker ausgeprägt als in anderen Ländern . Um den bisher inadäquaten Informationsfluss zwischen den Leistungserbringern zu verbessern, ist der Einsatz von integrierten Informations- und Kommunikationstechnologien, wie elektronischen Gesundheitsakten, hilfreich . Darüber hinaus ist ein organisatorischer und kultureller Wandel aller am Versorgungsprozess Beteiligter hin zu kooperativer, patienten-orientierter Gesundheitsversorgung unabdingbar.

Vor diesem Hintergrund werden im Projekt Care4Saxony die Potentiale integrierter Versorgungsleistungen untersucht. Im Vordergrund stehen Fragen der regionalen Passfähigkeit und technologischer Unterstützungsmöglichkeiten, insb. auch im häuslichen Umfeld, Möglichkeiten der Prozessgestaltung und der Qualität integrierter Versorgungsleistungen.

Referenzen

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